猝死算不算意外伤害?能否理赔? 法院:保险公司无法举证,应承担不利后果

来源:云南日报 2021-02-23 11:02:35
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  【案情】2017年8月24日,钱某在某保险公司购买了“畅行无忧”A款两全型保险,基本保险金额为10万元,保险期限为10年,并指定身故保险金受益人为其儿子钱某某。保险合同约定,若钱某遭受意外伤害导致身故或身体全残,保险公司将按基本保险金额的2倍给付一般意外伤害身故或身体全残保险金,合同终止。

  2019年9月29日,被保险人钱某和朋友一起到贵州省兴仁市下山镇马乃屯村去收割芦谷,途中不慎摔倒死亡。钱某死亡当日,其家属打电话向某保险公司报了案。

  2019年11月6日,钱某某向某保险公司申请理赔保险金20万元。2019年11月14日,保险公司告知钱某某,被保险人钱某身故保险金按照疾病身故处理,赔偿其13020元。钱某某对保险公司的赔付不服,向罗平县人民法院提起诉讼。

  庭审中,被告某保险公司代理人辩称,原告钱某某要求保险公司对投保人钱某的死亡按照意外伤害身故赔偿,缺乏事实依据。钱某的死亡不能推定为意外,不符合保险合同约定,不能按照意外身故来赔付。保险公司已经按照疾病身故赔偿了原告13020元。

  保险公司代理人提出,保险合同释义的意外或保险法上通行的意外,通指外来、突发、非本意、非疾病的客观事件为直接或主要原因的身体伤害,猝死不属于意外。

  罗平县人民法院经审理后认为,被告某保险公司提出“被保险人钱某为猝死,不属于意外身故,也就不属于意外保险赔偿范围”的意见,但却不能提供证据证实被保险人钱某系因既有疾病或潜在疾病而猝死,被告某保险公司应对举证不能而承担不利后果。法院判决被告某保险公司赔付原告钱某某保险金20万元。

  【释法】保险法第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的,应按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

  因此,在被告保险公司未对这一解释予以明确说明的前提下,对于意外伤害的理解应依据通常大众的理解为意料之外的伤害,即应当为意外死亡。被告保险公司应按保险合同《畅行无忧A款两全保险利益条款》的约定,赔偿原告基本保险金额的2倍,即20万元的保险金。审理该案的法官指出,法律上的举证原则是“谁主张、谁举证”。保险公司认为被保险人的猝死不属于意外伤害的保险责任范围,那就应该举证证明被保险人的猝死系自身原因而非意外事故造成的。保险公司不能提供相应的证据予以证明,就要承担不利的法律后果。(甘仕恩)

责任编辑:李磊
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